骗保闹剧的可悲下场

科技阎罗

就在昨天，我们从央广网得到一条消息，说是近期安徽省亳州市谯城区人民法院公开审判了一起作案时间长达两年的系列性重大疾病保险诈骗案件，案情曲折但是并不复杂，结果却是可悲又可笑。
根据安徽省保险行业协会通报，该案件涉及12家保险公司的47张人身险保单，仅重大疾病涉案保额近800万元，案件破获前，保险公司已经赔付300万元。
事件的主角是位医生。亳州市人民医院神经内科主治医师明某，于2018年8月至2020年8月期间，伙同朱某等人，利用虚假病历骗取中国人寿、泰康人寿等保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝公司互助宝重大疾病互助金。
骗保的细节不去详述，只说一些与我们的信贷风险管理有关的内容：资料审查。
早在2020年7月，瑞华健康保险公司在一起涉及明某的理赔案件中发现疑点，调查员仔细比对相关材料后，发现所有案件在“就诊医院”“就诊病区”“疾病类别”“住院流程”“观察期后立即出险”等方面存在高度雷同。
雷同细节包括：同样的医院，同样的医生签名，重复出现的手机号码，都拥有多份保单，不少人曾在2019年购买过年缴几百元的线上消费型重大疾病保险。
这就是典型的骗保特征，高度雷同的背后一定有人为操作的痕迹，根据这一突破口，审查人员发现了案件的蛛丝马迹。
事出反常必有妖，资料审查有太多的故事。
无论是保险理赔审查，还是贷款资料审查，无非就是四件事：表面真实性审查、资料完整性审查、合规性审查、合理性审查。其中的重点是最后一个，合理性审查。正是这一点，上述骗保案件得以破获，审查人员发现太多的雷同，严重不符合常规。
比如，我们会审查客户的基本信息，如果：
不同客户使用的联系电话相同；
不同客户的地址、住址相同；
不同公司的法定代表人、股东、财务负责人相同；
账户在异常时间段频繁交易；
交易对手并非实际交易对手……
你得小心，前面可能有雷。
本文首发于知乎专栏《实战信贷经验分享》，作者米斯特汤，转载请注明出处。
主审法官说，此案最大的特点是医患勾结，作案手段主要是病历“张冠李戴”。
被告人明某，介绍相关病人到他们科室或者相关科室救治。救治之前，所谓的患者都向不同的保险公司投了重大疾病保险，实际上他们的身体状况达不到重大疾病保险理赔的标准。明某就用别人的心脏状况冒充被保险人的身体状况，向保险公司骗保。明某骗了200多万元，还有其他人没有通过明某骗保的，总的数额是300万元多一点。”
安徽省保险行业协会介入风险排查，共发现10名因为“急性心肌梗死”已经出险的被保险人，就诊地点无一例外都指向明某所在的医院。
事实上，这一伙人保险诈骗手段并不高明。只要保险公司在理赔过程中慎重审核一下他们的理赔材料，对被保险人简单核查之后，应该很容易就能发现。重大疾病保险，被保险人应该是很虚弱的状态，但是在开庭过程中，被保险人的身体状况并不像想象中的那么差。从表面上来看，他们就不符合这种重大疾病的保险的标准。
我们做信贷调查时，同样会有类似的问题。信贷调查，有的同学理解为拍照、收集资料、聊一聊，就打道回府。事实上远不止这些，调查的核心是分析。
同样的一个场景，同样的一套资料，分析不分析，结果有天壤之别。
我们给同学们的建议是，信贷调查，要核实客户的资产、负债、所有者权益、收入、成本、费用、现金流等科目，问三个问题：有没有？在不在？符不符？
其中的符不符，是调查的核心，是通过一系列的分析得到的结果。
回头说这个案件。法院审理查明，明某趁职务之便，利用自己科室的病人或指使亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病历向保险公司申请重大疾病保险理赔，经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。
根据法院判决，被告人明某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。
值得庆幸的是，瑞华健康保险公司及时发现了疑点，及时止损，否则，骗子还会继续下去。可是有点可惜，那些被骗的300多万元，理赔审核人员还得提高警惕。

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